【医保通知】曲靖市农村贫困人口医疗保障扶贫政策,建档立卡贫困人口参保缴费定额补贴180元/人

政策通知

国家为了确保到2020年农村贫困人口实现脱贫,在教育脱贫、安全住房脱贫、医疗救助脱贫等各个方面实施了精准扶贫。尤其在医疗方面,为了解决农村贫困人口因生病而陷入贫困的问题。国家开展医疗保险和医疗救助脱贫。实施健康扶贫工程,保障贫困人口享有基本医疗卫生服务、努力防止因病致贫、因贫返贫。对贫困人口参加新型农民合作医疗个人缴费部分由财政给予补贴。


近日,曲靖市医疗保障局发布了关于《贯彻落实医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的通知:

一、保障范围

将建档立卡贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人等农村贫困人口纳入基本医保、大病保险和医疗救助的保障范围。

二、资助参保缴费

对农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其中,对特困人员参保缴费给予全额补贴,对建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村贫困残疾人等参保缴费给予定额补贴,差额部分由个人承担。2019年城乡居民个人缴费标准为220元,其中对建档立卡贫困人口参保缴费定额补贴180元/人,个人需交纳40元。

三、保障基本医疗待遇

(一)门诊医疗待遇

1.普通门诊

农村贫困人口在本县(市、区)内乡村两级医保协议医疗机构(包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室)就诊的普通门诊医疗费由医保基金按处方金额的50%支付,乡级协议医疗机构每次就诊最高支付限额为20元(不含一般诊疗费),村级协议医疗机构每次就诊最高支付限额为15元(不含一般诊疗费),一般诊疗的个人自付部分由个人承担。一个自然年度内,门诊医疗费最高支付限额为300元,支付金额纳入个人年度最高支付限额累计。

2、28种疾病门诊

(1)高血压II-III期、糖尿病、活动性结核病等3种疾病,按照城乡居民慢性病门诊相关规定实行,政策范围内报销比例为60%,年度基金支付限额为1200元(每季度300元),支付金额纳入个人年度最高支付限额累计。


序号

病种名称

支付项目

支付比例

年医疗费额度(元)

年基金支付额度(元)

1

糖尿病

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200

2

原发或继发性高血压II~III期

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200

3

活动性结核病

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200


(2)对癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病,按照城乡居民特殊病门诊相关规定实行。

序号

病种名称

支付项目

支付比例

起付线(元)

1

恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)

放化疗、检查费、药费及治疗费等

70%

1200

2

慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)

化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗

90%

0

3

器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)

术后抗排异治疗

70%

1200

4

系统性红斑狼疮

化验费、药费及治疗费

70%

1200

5

再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)

化验费及药费

70%

1200

6

精神分裂症及双相情感障碍症

化验费及药费

90%

0

7

帕金森氏病

药费及治疗费

70%

1200

8

血友病

化验费及药费

70%

1200

9

儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)

检查费、化验费及药费

70%

1200

10

小儿脑瘫

药费及治疗费

70%

1200

11

重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)

药费及治疗费

70%

1200

12

儿童免疫缺陷病

检查费、药费及治疗费

70%

1200

(二)住院医疗待遇

农村贫困人口在医保协议医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下,由基金和个人按比例承担。基本医疗保险基金每人每年最高支付限额为6万元。

农村贫困人口基本医疗保险住院起付标准

和支付比例表

医疗机构级别

住院起付标准

支付比例

备注

省内各县(市、区)一级医疗机构

200元

75%

实施基本药物零差率销售的社区卫生服务中心、乡镇卫生院协议医疗机构,统筹基金支付比例为85%

省内各县(市、区)二级医疗机构

400元

70%

省内各州市三级医疗机构

800元

50-60%

符合转诊转院的支付比例为60%

不符合转诊转院的支付比例为50%

省级三级及省外医疗机构

1200元

40-60%

符合转诊转院的支付比例为60%

不符合转诊转院的支付比例为40%


实施重大疾病保障。将儿童(≤14周岁)白血病(含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)、儿童(≤14周岁)先天性心脏病(含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法氏四联征以及合并两种或以上的复杂性心脏病)、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、慢性肾功能衰竭(终末期肾病)、艾滋病机会性感染、急性心机梗塞、慢性粒细胞白血病、肺癌、食管(道)癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死(塞)、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症(0-6岁)22种疾病纳入重大疾病保障范围,救治费用报销按照《曲靖市人力资源和社会保障局关于做好城乡居民22种重大疾病医疗保障工作的通知》(曲人社〔2017〕48号)规定实行。患者因重大疾病到规定的定点救治医院治疗,按规定的治疗方法救治且费用控制在限价标准即可按重大疾病报销待遇结算,在基本医疗保险范围内,不设起付线。其中,慢性肾功能衰竭(尿毒症)和重性精神病报销比例提高到90%,其他病种报销比例为70%。重大疾病受限价标准及次数限制,超过限价标准及次数限制后再次住院的费用按普通住院报销,患者因重大疾病产生的费用不纳入个人年度最高支付限额累计,但按普通住院结算的费用要纳入个人年度最高支付限额累计。

对符合手术条件的白内障患者实施“光明扶贫工程”,按1900元/单侧进行免费救治。

四、倾斜大病保险待遇

对农村贫困人口医疗费用大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点,提高封顶线。2019年,农村贫困人口政策范围内的自付费用超过5000元以上的部分纳入大病保险赔付,即起付线为5000元,对农村贫困人口政策范围内自付医疗费用在5000—5万元(含5万元)的报销55%,5万元-10万元(含10万元)的报销65%,10万元-15万元(含15万元)的报销75%,15万元以上的报销85%,封顶线提高50%,达到每人每年45万元。

五、扩大保障范围

(一)扩大基本医保用药和诊疗项目报销范围,医保政策范围内报销药品达到2888种、诊疗项目达到5003项。

(二)将治疗恶性肿瘤的高值靶向药和中药,治疗高磷血症的口服药等50余种国家谈判药品纳入医保报销范围。

(三)将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支撑系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查共20项康复项目纳入医保报销范围。

六、加大医疗救助托底保障

确保年度救助限额内,对农村贫困人口经过基本医保、大病保险支付后的政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%,住院起付线不计入医疗救助。

七、医保协议医疗机构县域内“一站式”即时结算

农村贫困人口在县域内医保协议医疗机构住院发生的费用,基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”结算。结算医疗费用时,医保协议医疗机构通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”政策措施报销补偿金额后,对各类报销补偿资金统一进行垫付,实行“一站式”即时结算,患者只需缴清个人自付费用。

八、严格分级诊疗和转诊转院制度

农村贫困人口医保待遇与分级诊疗紧密挂钩,通过差异化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例,引导参保人员到基层医疗机构就医。除危急(重)症外,对未经基层首诊,不合符转诊转院规范的住院费用,原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策,不纳入医疗救助范围。

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